bệnh lơ xê mi

Bệnh lơ xê mi cấp có những đặc điểm sau : a.Do sự tăng sinh ác tính của các tế bào non tạo máu. b.Các tế bào non này xuất phát từ sự chuyển dạng ác tính của một tế bào gốc dòng tuỷ. hoặc các tế bào tiền thân của dòng lymphô. c.Có rối loạn trưởng thành. d.Tất cả Patient UK. Lơ xê mi cấp dòng tủy. Các loại tế bào mà từ đó AML phát sinh. Leukemia/Lơxêmi cấp dòng tủy ( AML) là một dạng ung thư mà ở đó các tế bào non dòng tủy biệt hóa bất thường, đôi khi biệt hóa kém, nhân rộng vô tính và thâm nhập tủy xương, máu, hay mô khác. [2] [3 Lơ xê mi kinh dòng lympho là một loại ung thư trong đó tủy xương tạo ra quá nhiều tế bào lympho .[1] Thường ban đầu người bệnh không có triệu chứng.[1] Sau đó, các hạch bạch huyết không đau sưng lên, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, sốt hoặc giảm cân mà không có lý do rõ ràng.[1]Các triệu chứng như lách to và 1. ĐẠI CƯƠNG. Lơ xê mi kinh dòng lympho (Chronic Lymphocytic Leukemia – CLL) là bệnh lý tăng sinh lympho ác tính đặc trưng bởi sự tích lũy các tế bào lympho trưởng thành, kích thước nhỏ trong máu ngoại vi, tủy xương và hạch. Bệnh Mắt. Đau mắt đỏ Lơ xê mi cấp sống được bao lâu? Tác giả: Rohto Nhật Bản 25 Tháng Một, 2022. Chia Sẻ contoh makanan dari serealia kacang kacangan dan umbi. Bệnh bạch cầu kinh dòng lympho CLL được đặc trưng bởi sự tích tụ tiến triển của các tế bào lympho B ác tính trưởng thành về mặt kiểu hình. Phần nguyên phát của bệnh bao gồm máu ngoại vi, tủy xương, lách, và hạch lympho. Các triệu chứng có thể có hoặc không bao gồm hạch to, lách to, gan to, mệt mỏi, sốt, đổ mồ hôi ban đêm, sụt cân và cảm thấy no sớm. Chẩn đoán bằng phương pháp đo dòng tế bào và type miễn dịch của máu ngoại vi. Điều trị bị trì hoãn cho đến khi các triệu chứng phát triển và thường liên quan đến hóa trị và liệu pháp miễn dịch. Tuy nhiên, các phương pháp điều trị đang được tiến hành, và phác đồ bậc một có thể bao gồm các thuốc điều trị đích như thuốc ức chế Bruton tyrosine kinase BTk và Bcl-2, có hoặc không có hóa trị liệu. Bệnh bạch cầu lymphocytic mạn tính là loại bệnh bạch cầu phổ biến nhất ở thế giới phương Tây. American Cancer Society ước tính rằng tại Hoa Kỳ vào năm 2022 sẽ có khoảng trường hợp mắc CLL mới và khoảng 4400 trường hợp tử vong; hầu hết các trường hợp và hầu hết các trường hợp tử vong sẽ ở người lớn. Tuổi trung bình của bệnh nhân CLL là 70 tuổi; CLL rất hiếm ở trẻ em. Ở Hoa Kỳ, nguy cơ trung bình suốt đời của CLL ở cả hai giới là khoảng 0,57% 1/175.Mặc dù nguyên nhân của CLL không rõ, một số trường hợp có liên quan di truyền. CLL rất hiếm ở Nhật Bản và Trung Quốc, và tỷ lệ này dường như không tăng lên trong số những người Nhật ở nước ngoài, cho thấy tầm quan trọng của các yếu tố di truyền. CLL phổ biến hơn trong số những người Do Thái gốc Đông Âu. Trong bệnh bạch cầu mạn tính dòng lympho, tế bào CD5 + B trải qua quá trình biến đổi ác tính. Các tế bào B được kích hoạt liên tục bằng cách thu nhận các đột biến dẫn đến tăng tế bào lympho bào B MBL. Sự tích tụ thêm các bất thường di truyền và sự chuyển đổi tế bào B đơn dòng sau đó dẫn đến CLL. Tế bào lympho ban đầu tích tụ trong tủy xương và sau đó lan đến các hạch bạch huyết và các mô lympho khác, cuối cùng gây ra lách to, gan to, và các triệu chứng toàn thân như mệt mỏi, sốt, đổ mồ hôi ban đêm, và giảm cân không chủ CLL tiến triển, sự sinh máu bất thường sẽ gây thiếu máu, giảm bạch cầu trung tính, giảm tiểu cầu và giảm sản xuất globulin miễn dịch. Giảm gammaglobulin có thể gặp ở 2/3 bệnh nhân, làm tăng nguy cơ biến chứng nhiễm trùng. Bệnh nhân tăng tính nhạy cảm với thiếu máu tán huyết tự miễn với xét nghiệm kháng globulin trực tiếp dương tính và giảm tiểu cầu tự miễn. Bệnh nhân thường không triệu chứng giai đoạn sớm, với những triệu chứng không đặc hiệu như mệt mỏi, suy yếu, chán ăn, sụt cân, sốt, đổ mồ hôi ban đêm, có thể dẫn đến việc làm xét nghiệm. Hơn 50% bệnh nhân có hạch to. Hạch to có thể khu trú với hạch vùng cổ và hạch thường gặp nhất hoặc toàn thân. Bệnh lách và gan to ít gặp hơn bệnh bạch cầu. Thương tổn da xem ảnh rất hiếm gặp. Công thức máu CBC và phết máu ngoại viĐo tế bào dòng chảy của máu ngoại viKiểu hình miễn dịchChẩn đoán bệnh bạch cầu mạn tính dòng lympho lần đầu tiên được nghi ngờ khi có tăng tế bào lympho ngoại biên > 5000/mcL > 5 × 109/L được tìm thấy. Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi có thể xác định được dòng tế bào B trong máu. Các lympho bào lưu hành nên biểu hiện các chuỗi nhẹ CD5, CD19, CD20, CD23, và kappa hoặc lambda. Bệnh nhân có số lượng tế bào lympho tuyệt đối 30% tế bào lympho. Các dấu hiệu khác khi chẩn đoán có thể bao gồm giảm gammaglobulin 20 năm, trung bình khoảng 10 năm. Bệnh nhân ở giai đoạn từ 0 đến II của Rai sống từ 5 đến 20 năm mà không điều trị. Các tính năng tiên lượng khác của CLL bao gồm Thời gian nhân đôi của tế bào lymphoBất thường về di truyềnThời gian nhân đôi số tế bào lympho là số tháng cần số lượng tế bào lympho tuyệt đối tăng gấp đôi. Bệnh nhân không được điều trị với thời gian nhân đôi số bạch cầu lympho Các triệu chứng được điều trị kịp thời ở bệnh nhân CLL bao gồm Các triệu chứng toàn thân sốt, đổ mồ hôi ban đêm, mệt mỏi cực độ, sút cânGan to, lách to, hoặc hạch toNhiễm trùng tái phátDi căn tủy xương có thể gây thiếu máu và/hoặc giảm tiểu trị bệnh các lựa chọn bao gồm Liệu pháp hóa trị liệuMục tiêuLiệu pháp bức xạ Chăm sóc hỗ trợ bao gồm Truyền các tế bào hồng cầu đóng gói cho bệnh thiếu máuTruyền tiểu cầu nếu chảy máu do giảm tiểu cầuĐiều trị kháng sinh khi nhiễm khuẩn, nhiễm nấm hoặc virusVì giảm bạch cầu trung tính và hạ gammaglobulin miễn dịch nên hạn chế khả năng giết vi khuẩn, cần điều trị kháng sinh sát khuẩn. Truyền gamma-globulin nên được xem xét để điều trị cho bệnh nhân bị hạ đường huyết và nhiễm trùng khó chữa hoặc để dự phòng khi xảy ra.≥ ≥ 2 trường hợp nhiễm trùng nặng trong vòng 6 tháng. Mục đích của liệu pháp ban đầu là Giảm các triệu chứng cấp tínhPhục hồi lâu dàiKéo dài sự sốngCác nghiên cứu gần đây đã gợi ý rằng liệu pháp nhắm mục tiêu cũng có hiệu quả nếu không muốn nói là vượt trội so với liệu pháp hóa-miễn dịch trả trước cho hầu hết bệnh nhân. Lựa chọn điều trị ban đầu phụ thuộc vào đặc điểm của bệnh nhân, đặc điểm của bệnh như sự hiện diện của del 17p và các mục tiêu bao quát của điều trị. Trước đây, các chất tương tự purine ví dụ fludarabine cũng như các chất alkyl hóa ví dụ, bentamustine, chlorambucil, cyclophosphamide đã được sử dụng kết hợp với kháng thể đơn dòng CD20, rituximab. Phối hợp của fludarabine, cyclophosphamide và rituximab FCR là điều trị tiêu chuẩn trước đây để điều trị thanh toán trước ở hầu hết các bệnh nhân phù hợp về mặt y tế. Trước đây, những bệnh nhân cao tuổi không được điều trị đã được dùng thuốc bentamustine và rituximab vì phác đồ này dễ dung nạp hơn 1 Tài liệu tham khảo về điều trị Bệnh bạch cầu kinh dòng lympho CLL được đặc trưng bởi sự tích tụ tiến triển của các tế bào lympho B ác tính trưởng thành về mặt kiểu hình. Phần nguyên phát của bệnh bao gồm máu ngoại vi, tủy... đọc thêm . Nghiên cứu mang tính bước ngoặt E1912 đã kiểm tra hiệu quả của việc điều trị bằng FCR so với dạng phối hợp mới của ibrutinib, một thuốc ức chế đường uống của Bruton tyrosine kinase Btk và rituximab ở bệnh nhân < 70 tuổi bị CLL chưa được điều trị trước đó. Các kết quả cho thấy thời gian sống thêm toàn bộ và thời gian sống thêm không bệnh tiến triển vượt trội ở những bệnh nhân dùng ibrutinib cộng với rituximab so với liệu pháp hóa-miễn dịch tiêu chuẩn 2 Tài liệu tham khảo về điều trị Bệnh bạch cầu kinh dòng lympho CLL được đặc trưng bởi sự tích tụ tiến triển của các tế bào lympho B ác tính trưởng thành về mặt kiểu hình. Phần nguyên phát của bệnh bao gồm máu ngoại vi, tủy... đọc thêm . Nhiều thử nghiệm gần đây trên những bệnh nhân chưa từng điều trị cho thấy rằng dạng phối hợp giữa acalabrutinib, một thuốc ức chế Btk uống thế hệ thứ hai và obinutuzumab, một kháng thể đơn dòng được glycoengine hóa chống lại CD20, có hiệu quả và có khả năng dung nạp tốt hơn so với liệu pháp hóa-miễn dịch thông thường 3 Tài liệu tham khảo về điều trị Bệnh bạch cầu kinh dòng lympho CLL được đặc trưng bởi sự tích tụ tiến triển của các tế bào lympho B ác tính trưởng thành về mặt kiểu hình. Phần nguyên phát của bệnh bao gồm máu ngoại vi, tủy... đọc thêm . Với sự ra đời của liệu pháp nhắm mục tiêu để sử dụng trong điều trị thanh toán trước CLL, một số nghiên cứu đã xem xét phương pháp điều trị "có giới hạn thời gian". Thuốc venetoclax ức chế Bcl2 đường uống một thuốc ức chế Bcl-2 đường uống đã được sử dụng phối hợp với obinutuzumab để điều trị hiệu quả cho bệnh nhân trong thời gian cố định là 12 tháng 4 Tài liệu tham khảo về điều trị Bệnh bạch cầu kinh dòng lympho CLL được đặc trưng bởi sự tích tụ tiến triển của các tế bào lympho B ác tính trưởng thành về mặt kiểu hình. Phần nguyên phát của bệnh bao gồm máu ngoại vi, tủy... đọc thêm . Cần nghiên cứu thêm về việc sử dụng theo dõi bệnh tồn dư tối thiểu MRD trong CLL và cách những thay đổi của MRD có thể hướng dẫn việc tiếp tục điều trị. CLL tái phát hoặc kháng trị nên được xác nhận về mặt mô học trước khi bắt đầu điều trị. Biến đổi thành u lympho tế bào lớn biến đổi Richter cần phải được loại trừ cụ thể. Bệnh nhân không triệu chứng với CLL tái phát được theo dõi chặt chẽ các triệu chứng cần điều trị. Các yếu tố ảnh hưởng đến điều trị bao gồm Liệu pháp ban đầu được sử dụngThời gian đáp ứng ban đầuỞ những bệnh nhân đã dùng liệu pháp hóa-miễn dịch từ trước, điều trị bằng thuốc ức chế Btk có thể cải thiện tỷ lệ đáp ứng và thời gian sống thêm không bệnh tiến triển trong bệnh CLL tái phát hoặc khó chữa. Thuốc ức chế btk được tiếp tục dùng cho đến khi có độc tính hoặc bệnh tiến triển. Các liệu pháp nhắm mục tiêu hiệu quả khác cho CLL tái phát bao gồm idelalisib một thuốc ức chế đường uống của phosphoinositide 3'-kinase [PI3K] delta và venetoclax. Venetoclax có thể được sử dụng cho những bệnh nhân có del 17p, người đã nhận được tối thiểu một liệu pháp điều trị trước đó. Sự ra đời của liệu pháp nhắm mục tiêu trả trước có thể khiến việc lựa chọn liệu pháp tối ưu trở nên khó khăn ở những bệnh nhân CLL tái phát. Khi áp dụng, khuyến khích đăng ký thử nghiệm lâm trị liệu với kháng thể đơn dòng chống CD20 rituximab, ofatumumab, obinutuzumab có thể tạm thời giảm nhẹ triệu chứng. Có thể chiếu xạ giảm nhẹ cho những vùng bị nổi hạch hoặc những vùng gan và lá lách không đáp ứng với hóa trị liệu. Chiếu xạ toàn thân với liều lượng nhỏ đôi khi thành công trong việc cải thiện tạm thời các triệu chứng. 1. Eichhorst B, Fink AM, Bahlo J et al First-line chemoimmunotherapy with bendamustine and rituximab versus fludarabine, cyclophosphamide, and rituximab in patients with advanced chronic lymphocytic leukaemia CLL10 An international, open-label, randomised, phase 3, non-inferiority trial. Lancet Oncol 17928–942, Shanafelt TD, Wang XV, Kay NE, et al Ibrutinib-rituximab or chemoimmunotherapy for chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 381432–443, 2019. doi Sharman JP, Egyed M, Jurczak W, et al Acalabrutinib with or without obinutuzumab versus chlorambucil and obinutuzmab for treatment-naive chronic lymphocytic leukaemia ELEVATE TN a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet 395102321278–1291, 2020. doi Fischer K, Al-Sawaf O, Bahlo J, et al Venetoclax and obinutuzumab in patients with CLL and coexisting conditions. N Engl J Med 380232225–2236, 2019. doi Bệnh bạch cầu mạn dòng lympho CLL là một bệnh ác tính tăng sinh lympho không đau làm tổn thương các tế bào lympho trưởng thành, chủ yếu ảnh hưởng đến người cao tuổi. CLL là loại bệnh bạch cầu phổ biến nhất ở phương sử tự nhiên rất đa trị thường không chữa khỏi bệnh và do đó không được bắt đầu cho đến khi có các triệu trị liệu làm giảm các triệu chứng và cải thiện thời gian sống. Sau đây là một nguồn thông tin bằng tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này. Đại cương Lơ xê mi kinh dòng lympho Chronic Lymphocytic Leukemia – CLL là bệnh lý tăng sinh lympho ác tính đặc trưng bởi sự tích lũy các tế bào lympho trưởng thành, kích thước nhỏ trong máu ngoại vi, tủy xương và hạch. Theo xếp loại của Tổ chức Y tế thế giới năm 2008, tế bào bệnh lý trong lơ xê mi kinh dòng lympho luôn luôn là tế bào dòng lympho B. Trong khi đó, thể bệnh lơ xê mi kinh dòng lympho T trước đây được xếp là lơ xê mi tế bào tiền lympho T. Bệnh gặp nhiều hơn ở châu Âu và Mỹ, ít gặp ở châu Á. Lơ xê mi kinh dòng lympho chiếm khoảng 0,8% trong tổng số các bệnh ung thư nói chung. Năm 2019, tại Mỹ có trường hợp được chẩn đoán mắc mới, khoảng trường hợp tử vong do bệnh. Tỷ lệ mắc lơ xê mi kinh dòng lympho trung bình tại Mỹ là 2,7/ người, tỷ lệ này dao động từ Chẩn đoán Chẩn đoán xác định Lâm sàng Khoảng 20% người bệnh không có triệu chứng gì tại thời điểm chẩn đoán, mà thường được phát hiện tình cờ bởi sự tăng tế bào lympho trong máu ngoại vi không giải thích được. Một số trường hợp khác chỉ có dấu hiệu mệt mỏi hoặc hạn chế hoạt động thể lực. Ở giai đoạn muộn, người bệnh có thể sụt cân, nhiễm trùng tái diễn, xuất huyết do giảm tiểu cầu và thiếu máu. Trên 80% số người bệnh có hạch to, phần lớn ở vùng cổ, thượng đòn và nách. Kích thước hạch rất đa dạng, có thể từ một hạch rất nhỏ cho đến nhiều hạch lớn. Các hạch không đau, không dính với nhau, mật độ chắc. Một tỷ lệ khá lớn người bệnh có hạch ổ bụng có thể phát hiện được trên siêu âm hay khi chụp cắt lớp vi tính. Lách to xuất hiện ở 50% số người bệnh, lách to mức độ nhẹ đến vừa. Đôi khi lách to có thể gây cường lách biểu hiện thiếu máu và giảm tiểu cầu. Gan to ít gặp hơn, một số trường hợp dẫn đến suy giảm chức năng gan. Thâm nhiễm ngoài hạch là triệu chứng ít gặp, một số trường hợp có biểu hiện viêm mũi mạn tính do hiện tượng thâm nhiễm của các tế bào lơ xê mi kinh dòng lympho. Thường có thiếu máu, nhưng xuất hiện muộn hơn và nặng dần nên người bệnh ít để ý. Xuất huyết do giảm số lượng tiểu cầu. Nhiễm trùng do suy giảm miễn dịch, giảm bạch cầu hạt trung tính. Người bệnh dễ bị nhiễm các loại virus, nấm tái diễn. Nhìn chung, các triệu chứng lâm sàng tiến triển từ từ trong một thời gian dài, rất mờ nhạt, người bệnh ít để ý tới. Cận lâm sàng Máu ngoại vi Tăng số lượng tuyệt đối tế bào lympho trên 5G/L, tuy nhiên hầu hết tăng trên 10G/L, một số người bệnh tăng cao trên 100G/L. Về hình thái, những tế bào này giống như lympho trưởng thành trong máu ngoại vi, ngoài ra có thể có một số tế bào lympho kích thước lớn dạng tiền lympho nhưng không vượt quá 55% tổng số tế bào lympho. Nồng độ hemoglobin giảm, càng về sau thể hiện càng rõ; hồng cầu bình sắc, kích thước bình thường. Số lượng tiểu cầu lúc đầu có thể bình thường, về sau giảm dần. Bạch cầu hạt giảm nặng. Tủy xương Dòng lympho chiếm trên 30% các tế bào có nhân trong tủy xương. Hình ảnh các tế bào lympho xâm lấn một phần hoặc toàn bộ tổ chức tủy sinh máu. Ở giai đoạn muộn thường thấy kiểu xâm lấn lan tỏa. Hạch Tổ chức hạch bị phá hủy bởi các tế bào xâm lấn, đó là các tế bào lympho nhỏ hình dạng giống như trong máu ngoại vi. Cấu trúc mô bệnh học tương tự như u lympho tế bào nhỏ độ ác tính thấp. Xét nghiệm miễn dịch Các tế bào lơ xê mi kinh dòng lympho thường dương tính mạnh với CD5, CD19, CD23; dương tính yếu với CD20, CD79b, immunoglobulin bề mặt và một trong hai loại chuỗi nhẹ kappa hoặc lambda; âm tính với CD10, CD103. Nghiệm pháp Coombs trực tiếp dương tính ở những người bệnh có biểu hiện hoặc tiềm ẩn nguy cơ tan máu tự miễn. Có thể giảm nồng độ các globulin miễn dịch và suy giảm chức năng của tế bào T trong giai đoạn bệnh tiến triển. Điện di protein huyết thanh có thể gặp hình ảnh globulin miễn dịch đơn dòng khoảng 5% người bệnh. Một số bất thường di truyền tế bào trong lơ xê mi kinh dòng lympho Nhóm tiên lượng tốt del 13q; đột biến gen Rb, Mir-15a, Mir-16-1. Nhóm tiên lượng xấu trisomy 12q, del 11q, del 17p, del 6q; đột biến gen P53, ATM, MDM2. Xét nghiệm sinh học phân tử giải trình tự nhiều gen.. Tiêu chuẩn chẩn đoán Chẩn đoán xác định Theo tiêu chuẩn cập nhật 2008 của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ, chẩn đoán xác định CLL đòi hỏi đồng thời 2 tiêu chuẩn sau Số lượng tế bào lympho B trưởng thành, kích thước nhỏ trong máu ngoại vi tăng trên 5G/L, tỷ lệ prolymphocyte ≤55%. Chứng minh được tính chất đơn dòng của lympho B trong máu ngoại vi bằng kỹ thuật flow cytometry dương tính mạnh với CD5, CD19, CD23; dương tính yếu với CD20, CD79b, immunoglobulin bề mặt và kappa hoặc lambda. Chẩn đoán phân biệt U lympho tế bào nhỏ Hạch to nhiều, lách to, tế bào lympho máu ngoại vi Tăng sinh lympho B đơn dòng Tăng sinh lympho B máu ngoại vi nhưng Lơ xê mi tế bào tiền lympho B Tỷ lệ tế bào tiền lympho B >55% ở máu ngoại vi và tủy xương, hình thái tế bào lớn hơn, non hơn, có thể có hạt nhân. Lơ xê mi tế bào tóc Có tế bào “tóc” ở máu ngoại vi, CD5 âm tính, bạch cầu mono thường giảm. U lympho tế bào lympho-plasmo Tế bào lympho máu ngoại vi có thể bình thường hoặc tăng ít, sinh thiết hạch thấy tế bào lympho-plasmo, CD5 và CD23 âm tính. Chẩn đoán giai đoạn Hiện nay có 2 hệ thống được sử dụng rộng rãi trên thế giới Bảng 1. Giai đoạn theo Rai 1975 Nguy cơ Giai đoạn Triệu chứng Thấp 0 Tăng tế bào lympho Trung bình 1 Tăng tế bào lympho và hạch to 2 Tăng tế bào lympho và gan/lách to kèm theo hạch to hoặc không Cao 3 Tăng tế bào lympho và Hb 4 Tăng tế bào lympho và tiểu cầu Bảng 2. Giai đoạn theo Binet 1981 Giai đoạn Triệu chứng A Hb ≥10g/dL, tiểu cầu ≥100G/L, B Hb ≥10g/dL, tiểu cầu ≥100G/L, ≥3 nhóm hạch to C Hb Điều trị Điều trị đặc hiệu Với những người bệnh giai đoạn sớm, bệnh ổn định Binet A, B và Rai 0, I, II không có biểu hiện tiến triển của bệnh thì không cần thiết phải điều trị ngay, theo dõi các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm 3 tháng 1 lần. Chỉ định điều trị hóa chất với những người bệnh giai đoạn Binet A, B và Rai 0, I, II có dấu hiệu bệnh tiến triển; Binet C và Rai III, IV. Biểu hiện tiến triển của bệnh gồm triệu chứng B, thiếu máu và giảm tiểu cầu do xâm lấn tủy xương, gan lách hạch to nhiều, thời gian tăng gấp đôi số lượng tế bào lympho dưới 6 tháng với người bệnh có số lượng tế bào lympho >30G/L, tan máu và giảm tiểu cầu miễn dịch đáp ứng kém với corticoid. Phác đồ cho người bệnh dưới 70 tuổi, chức năng tim gan thận bình thường Phác đồ FR Fludarabine – rituximab Fludarabine 25mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 2, 3, 4, 5. Rituximab 375mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1. Chu kỳ 28 ngày Phác đồ FCR Fludarabine – Cyclophosphamide – rituximab Fludarabine 25mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 2, 3. Cyclophosphamide 250mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 2, 3. Rituximab 375mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1. Chu kỳ 28 ngày Lưu ý Các phác đồ trên có thể dùng tối đa đến 6 đợt tùy theo đáp ứng của từng người bệnh. Khoảng cách giữa 2 đợt điều trị thường là 28 ngày. Phác đồ PCR Pentostatin٭ – cyclophosphamide – rituximab. Chu kỳ 21 ngày Rituximab 375mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1. Cyclophosphamide 600mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1 Pentostatin٭ 4mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1. Phác đồ BR Bendamustine – rituximab. Chu kỳ 28 ngày Chu kỳ 1 Rituximab 375mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1 Bendamustine 70mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 2. Từ chu kỳ 2-6 Rituximab 500mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1 Bendamustine 70mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 2. Chlorambucil 40mg/m 2 da, uống ngày 1, chu kỳ 28 ngày. Tối đa 12 chu kỳ. Hoặc 0,3mg/kg, uống ngày 1-5, chu kỳ 28 ngày. Hoặc 0,1mg/kg, uống hằng ngày, chu kỳ 28 ngày cho đến khi bệnh tiến triển. Chlorambucil – obinutuzumab Chu kỳ 1 Ngày 1 Obinutuzumab 100mg, truyền tĩnh mạch kết hợp với chlorambucil 0,5mg/kg, uống. Ngày 2 Obinutuzumab 900mg, truyền tĩnh mạch Ngày 8 Obinutuzumab truyền tĩnh mạch Ngày 15 Obinutuzumab truyền tĩnh mạch, kết hợp chlorambucil 0,5mg/kg, uống. Từ chu kỳ 2-6 Ngày 1 Obinutuzumab truyền tĩnh mạch, kết hợp chlorambucil 0,5mg/kg, uống. Ngày 15 Chlorambucil 0,5mg/kg, uống. Alemtuzumab٭ Ngày 1 Alemtuzumab٭ 3mg, truyền tĩnh mạch trong 2 giờ Ngày 2 Alemtuzumab٭ 10mg, truyền tĩnh mạch trong 2 giờ Ngày 3 hoặc 5 Alemtuzumab٭ 30mg, truyền tĩnh mạch trong 2 giờ. Duy trì truyền hàng tuần thứ 2/ thứ 4/ thứ 6, tối đa 12 tuần. Ofatumumab٭. Chu kỳ 28 ngày Chu kỳ 1 Ofatumumab٭ 300mg, truyền tĩnh mạch ngày 1 Ofatumumab٭ truyền tĩnh mạch ngày 8 Từ chu kỳ 2 Ofatumumab٭ truyền tĩnh mạch ngày 8. Điều trị đến lúc bệnh đáp ứng hoặc tối đa 12 chu kỳ Ibrutinib Ibrutinib 420mg, uống hằng ngày cho đến khi độc tính không chấp nhận được hoặc bệnh tiến triển. Idelalisip Idelalisip 150mg, ngày uống 2 lần. Duvelisib٭ Duvelisib٭ 25mg, ngày uống 2 lần Lenalidimide ± rituximab. Chu kỳ 21 ngày Lenalidimide 10mg, uống hàng ngày Aspirin 81mg, uống hàng ngày Rituximab 375mg/m2, truyền tĩnh mạch hàng tuần chu kỳ 1, 2, sau đó hàng tháng từ chu kỳ 3-12. Venetoclax٭ Venetoclax٭ liều khởi đầu 20mg, uống hàng ngày, chỉnh liều hàng tuần lên 50mg, 100mg, 200mg, liều tối da 400mg. Uống đến khi bệnh tiến triển hoặc độc tính không chấp nhận được. Venetoclax٭ kết hợp obinutuzumab Chu kỳ 1 Ngày 1 Obinutuzumab 100mg, truyền tĩnh mạch Ngày 2 Obinutuzumab 900mg, truyền tĩnh mạch Ngày 8, 15 Obinutuzumab truyền tĩnh mạch Ngày 22 venetoclax٭, uống, chỉnh liều hàng tuần khởi đầu từ 20mg đến 400mg trong 5 tuần hết chu kỳ 2. Chu kỳ 2 Ngày 1 Obinutuzumab truyền tĩnh mạch Chu kỳ 3-6 Ngày 1 Obinutuzumab truyền tĩnh mạch Ngày 1-28 Venetoclax٭ 400mg uống hàng ngày Chu kỳ 7-12 Ngày 1-28 Venetoclax٭ 400mg uống hàng ngày Điều trị duy trì có thể điều trị duy trì bằng thuốc chlorambucil uống 2mg/ngày. Phác đồ cho người bệnh trên 70 tuổi Phác đồ ibrutinib 420mg, uống hàng ngày cho đến khi bệnh tiến triển. Phác đồ chlorambucil 2-4mg uống hàng ngày. Phác đồ fludarabine 25mg/ngày + cyclophosphamide 250mg/ngày x 3 ngày. Phác đồ bendamustine 70-90mg/m2 da x 2 ngày. Phác đồ alemtuzumab٭ 30mg, truyền tĩnh mạch, 3 lần/tuần hoặc hàng ngày. Tối đa 12 tuần. Bệnh đáp ứng có thể chuyển sang uống duy trì chlorambucil 2mg/ngày. Điều trị biến chứng Tan máu tự miễn và giảm tiểu cầu miễn dịch do xuất hiện tự kháng thể Methylprednisolone 2-4mg/kg cân nặng/ngày, giảm dần liều và dừng khi người bệnh không còn biểu hiện tan máu và giảm tiểu cầu miễn dịch. Rituximab, truyền tĩnh mạch 375mg/m2 da /tuần x 4 tuần. Cắt lách nếu điều trị nội khoa không đáp ứng. Điều trị nhiễm trùng do suy giảm miễn dịch Kháng sinh, chống nấm, kháng virus. Có thể dự phòng bằng truyền globulin miễn dịch. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị theo international workshop on chronic lymphocytic leukemia – 2008 Đáp ứng hoàn toàn Số lượng lymphocyte máu ngoại vi Không còn hạch to kích thước >1,5cm. Không còn gan lách to. Không có triệu chứng B. Bạch cầu trung tính >1,5G/L; Hb >110G/L; Tiểu cầu >100G/L. Số lượng tế bào tủy trong giới hạn bình thường, dòng lympho giảm Đáp ứng một phần Số lượng lymphocyte máu ngoại vi giảm >50% so với trước điều trị. Kích thước hạch giảm >50% so với trước điều trị. Kích thước gan lách giảm >50% so với trước điều trị. Bạch cầu trung tính >1,5G/L; tiểu cầu >100G/L hoặc tăng >50% so với trước. Huyết sắc tố >110G/L hoặc tăng >50% so với trước điều trị. Dòng lympho xâm lấn tủy xương giảm tối thiểu 50% so với trước điều trị. Tiên lượng Các yếu tố có giá trị tiên lượng trong lơ xê mi kinh dòng lympho Yếu tố tiên lượng tốt Yếu tố tiên lượng xấu Giai đoạn sớm theo Rai hoặc Binet Giai đoạn muộn theo Rai hoặc Binet Xâm lấn kiểu khe kẽ hoặc thành nốt của lympho B trong tủy xương. Xâm lấn kiểu lan tỏa của lympho B trong tủy xương. Thời gian tế bào lympho tăng gấp đôi >12 tháng. Thời gian tế bào lympho tăng gấp đôi CD38 âm tính CD38 dương tính Yếu tố tiên lượng tốt Yếu tố tiên lượng xấu Đột biến các gen chuỗi nặng immunoglobulin Không có đột biến các gen chuỗi nặng immunoglobulin ZAP-70 âm tính ZAP-70 dương tính Del 13q14 Del 11q23 Del 17p hoặc đột biến P53 Tăng TNF-α, β2 microglobulin, LDH Theo dõi sau điều trị Với những người bệnh giai đoạn sớm, bệnh ổn định Binet A, B và Rai 0, I, II không có biểu hiện tiến triển của bệnh thì không cần thiết phải điều trị ngay, theo dõi các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm 3 tháng 1 lần. Bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn theo dõi định kỳ 3 tháng/ lần trong 1 năm, sau đó 6 tháng trong các năm tiếp theo. Bệnh nhân đáp ứng một phần điều trị duy trì chlorambucil theo dõi và cấp thuốc định kỳ hàng tháng. Tài liệu tham khảo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học.2017. Bộ Y tế. Nhà xuất bản Y học. Nguyễn Bá Đức 2010. Hướng dẫn thực hành chẩn đoán điều trị ung thư, Nhà xuất bản Y học. Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai 2010. Điều trị nội khoa bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học. Nguyễn Chấn Hùng 2004. Ung bướu học nội khoa. Nhà xuất bản Y học. Mai Trọng Khoa 2014. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học, 2014. Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang 2019. Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học Bùi Diệu và cs 2016. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học. Mai Trọng Khoa 2015. Hóa chất trong điều trị một số bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học, 2015 Hallek M, Cheson BD, Catovsky D et al. 2008, “Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia a report from the International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer Institute Working Group 1996 guidelines”. Blood; 111 5446-5456. Hallek M, Fischer K, Fingerle-Rowson G et al. 2010, “Addition of rituximab to fludarabine and Cyclophosphamide in patients with chronic lymphocytic leukemia a randomised, open-label, phase III trial”. Lancet; 376 1164-1174. National Comprehensive Cancer Network 2019. Chronic lymphocytic leukemia/ small lymphocytic lymphoma, version NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology. Robak T, Dmoszynska A, Solal-Celigny P, et al 2010. “Rituximab plus fludarabine and Cyclophosphamide prolongs progression-free survival compared with fludarabine and Cyclophosphamide alone in previously treated chronic lymphocytic leukemia”. J Clin Oncol; 28 1756-1765. Knauf WU, Lissichkov T, Aldaoud A, et al 2009. “Phase III randomized study of bendamustine compared with chlorambucil in previously untreated patients with chronic lymphocytic leukemia”. J Clin Oncol; 27 4378-4384. LƠ XÊ MI CẤP1. ĐẠI CƯƠNGLơ xê mi LXM cấp là một nhóm bệnh máu ác tính. Đặc trưng của bệnh là sự tăng sinh một loại tế bào non chưa biệt hoá hoặc biệt hoá rất ít tế bào blast, nguồn gốc tại tuỷ xương. Sự tăng sinh và tích luỹ các tế bào ác tính sẽ dẫn đến hai hậu quả 1 Sinh máu bình thường bị giảm sút gây nên tình trạng suy tuỷ xương dẫn đến thiếu máu, nhiễm trùng và chảy máu; 2 Các tế bào ác tính lan tràn ra máu, thâm ngấm vào các cơ quan làm tăng thể tích các cơ quan như gan, lách, hạch to, phì đại lợi, đau xương. Chia nhóm thành 1 LXM tủy cấp acute myelogenous leukemia - AML; trong đó bao gồm 2 LXM cấp thể tiền tủy bào acute promyelocytic leukemia - APL; 3 LXM lympho cấp acute lymphoblastic leukemia - ALL. Theo GLOBOCAN 2018, bệnh lơ xê mi đứng thứ 7 về tỷ lệ mới mắc và đứng thứ 5 về tỷ lệ tử vong. Năm 2018 ở Việt Nam có ca mới mắc và ca tử ảnh minh họa2. CHẨN Chẩn đoán xác Lâm sàngTùy theo từng bệnh nhân và từng thể bệnh có thể gặp 1 triệu chứng, một số hay đầy đủ các biểu hiện lâm sàng sauHội chứng thiếu máu xảy ra nhanh, nặng dần với các biểu hiện da xanh, mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, nhịp tim nhanh. Mức độ thiếu máu thường không cân xứng với tình trạng xuất huyết do cơ chế chủ yếu gây thiếu máu ở đây là giảm tổng hợp hồng cầu trong tủy chứng xuất huyết xuất huyết tự nhiên, hay gặp ở da và niêm mạc chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết, chảy máu mũi, chảy máu chân răng… có thể ở các tạng xuất huyết đường tiêu hoá, tiết niệu, sinh dục, não - màng não....Hội chứng nhiễm trùng sốt, viêm loét miệng họng, viêm phổi, nhiễm trùng chứng thâm nhiễm gan to, lách to, hạch to, phì đại lợi, thâm nhiễm da, đau xương, thâm nhiễm thần kinh trung ương với các dấu hiệu thần kinh khu trú...Biểu hiện toàn thân mệt mỏi gày sút, chán ăn, thể trạng suy sụp Cận lâm sànga. Máu ngoại viXét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi thường có các biểu hiện sau thiếu máu bình sắc, hồng cầu kích thước bình thường, hồng cầu lưới giảm; số lượng bạch cầu thường tăng, nhưng có thể bình thường hoặc giảm; công thức bạch cầu thường thấy giảm các tế bào máu trưởng thành và gặp một tỷ lệ tế bào non - ác tính tế bào blast, số lượng tiểu cầu thường Tủy xươngTuỷ đồ xét nghiệm tế bào tủy xương là xét nghiệm quyết định chẩn đoán. Hình ảnh thường gặp là tăng cao một loại tế bào non ác tính có hình thái khá đồng tiêu chuẩn chẩn đoán năm 1986 của FAB, các tế bào non ác tính phải chiếm tỷ lệ ≥30% các tế bào có nhân trong tủy thì chẩn đoán xác định LXM cấp. Năm 2001, Tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra tiêu chuẩn mới để chẩn đoán xác định LXM cấp với quy định tỷ lệ tế bào non ác tính ≥20% các tế bào có nhân trong tủy xương hoặc máu ngoại lượng tế bào tuỷ thường tăng có thể bình thường, ít khi giảm, các dòng hồng cầu, bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu bị lấn át bởi tế bào non ác thiết tuỷ xương xét nghiệm mô bệnh học tủy xương được chỉ định trong trường hợp chọc hút tuỷ không chẩn đoán xác định được do tủy nghèo tế hoá học tế bào các tiêu bản tủy cho phép chẩn đoán thể bệnh LXM cấp. Bốn phương pháp nhuộm hóa học tế bào hiện đang được sử dụng periodic acid-Schiff PAS, sudan đen, peroxidase và esterase đặc hiệu và không đặc hiệu. Xét nghiệm miễn dịch phát hiện dấu ấn của tế bào non - ác tínhSử dụng kháng thể đơn dòng để phát hiện những dấu ấn trên bề mặt tế bào hoặc trong bào tương. Các dấu ấn này được gọi tên là các CD cluster of differentiation - cụm biệt hóa. Dấu ấn miễn dịch tế bào thay đổi tùy theo độ biệt hóa và dòng tế bào, do đó được sử dụng để phân biệt tế bào blast thuộc các dòng khác Xét nghiệm di truyền tế bào phát hiện bất thường nhiễm sắc thể và genTrong LXM cấp gặp khá nhiều dạng bất thường nhiễm sắc thể NST và gen, trong đó có những đột biến NST và gen khá đặc trưng, có ý nghĩa trong chẩn đoán thể bệnh, lựa chọn điều trị và tiên lượng bệnh. Ví dụ NST Philadelphia và/hoặc gen bcr-abl trong LXM lympho cấp, chuyển đoạn t15;17 và/hoặc gen PML/RARα trong LXM cấp thể tiền tủy số đột biến NST và gen thường gặp và có ý nghĩa tiên lượng được mô tả dưới đâyĐột biến NST trong LXM tủy cấp+ Tiên lượng tốt t8;21, t15;17, hoặc inv16;+ Tiên lượng trung bình công thức NST bình thường, +8, -Y,+6; Tiên lượng xấu -7, -5, tổn thương đồng thời nhiều NST ≥3NST. Đột biến gen trong LXM tủy cấpMột số đột biến gen gặp trong tế bào non ác tính tương đối đặc hiệu trong chẩn đoán cũng như có giá trị tiên lượng bệnh. Các đột biến thường gặp bao gồmĐột biến gen FLT3 FLT3-ITD có tiên lượng xấu;Đột biến gen CEBPA đi kèm thời gian lui bệnh và thời gian sống thêm dài hơn. Đột biến gen NPM đi kèm với đáp ứng điều trị tốt biến gen MLL MLL-PTD có tỷ lệ đáp ứng điều trị tốt hơn. Xét nghiệm sinh học phân tử giải trình tự nhiều Chẩn đoán xác địnhChẩn đoán xác định LXM cấp trên đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm, cụ thể làDựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình của vào triệu chứng cận lâm sàng xét nghiệm tuỷ đồ hoặc máu ngoại vi thấy tế bào blast ≥20% tế bào có đoán thể bệnh LXM cấp dựa vào các bảng phân loại của WHO và Chẩn đoán phân biệtPhản ứng giả lơ xê mi người bệnh có biểu hiện nhiễm trùng nặng, số lượng bạch cầu tăng vừa phải thường dưới 50 G/L, có hiện tượng non hóa của tế bào bạch cầu dòng hạt tỷ lệ tế bào non tương đối thấp, thường khoảng từ 5% đến dưới 20%, không có sự tăng sinh ác tính dòng bạch cầu trong tuỷ xương. Khi hết nhiễm trùng, số lượng bạch cầu dần trở về bình chứng rối loạn sinh tủy MDS đây là một nhóm bệnh lý tiền LXM. Đa số bệnh lý MDS sẽ tiến triển thành LXM khi cũng cần phân biệt LXM cấp với một số bệnh máu khác như tan máu, giảm tiểu cầu, suy tủy, u lympho ác ĐIỀU TRỊ LƠ XÊ MI Mục đích điều trịTiêu diệt tế bào ác tính để đạt được lui bệnh hoàn tái Nguyên tắc điều trịDùng phác đồ đa hoá trị trị làm nhiều đợt tấn công, củng cố, duy hợp điều trị đặc hiệu với điều trị hỗ điều kiện có thể phối hợp hoá trị liệu với điều trị nhắm đích và ghép tế bào gốc tạo trị tuỳ theo nhóm nguy Điều trị cụ Điều trị LXM tủy cấp AML trừ thể tiền tủy bào APLPhác đồ hóa trị liệu tiêu chuẩn bao gồm trong LXM cấp người lớn điều trị tấn công điều trị cảm ứng bằng phác đồ “3+7”, củng cố bằng cytarabine liều cao HIDAC 4 đợt. Cụ thể như sauPhác đồ"3+7"Daunorubicin 60mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-3;Cytarabine 100-200mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch ngày bệnh nhân có đột biến FLT3, phác đồ 3+7 phối hợp với uống midostaurin 50mg x 2 lần/ngày từ ngày thứ 8 đến ngày thứ đồ cytarabine liều cao Cytarabine giờ x 2 lần/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1, 3, bệnh nhân có đột biến FLT3, phác đồ cytarabine liều cao phối hợp với uống midostaurin 50mg x 2 lần/ngày từ ngày thứ 8 đến ngày thứ 21 x 4 chu bệnh nhân có đột biến FLT3 đạt đáp ứng hoàn toàn sau phác đồ cytarabine liều cao sẽ được chỉ định duy trì với midostaurin 50mg x 2 lần/ngày trong 12 chu kỳ mỗi chu kỳ 28 ngày.LXM tủy cấp tiên lượng tốt chẳng hạn có đột biến t8;21 hoặc inv16 đáp ứng tốt với hóa trị liệu củng cố theo phác đồ HIDAC 4 đợt. Chỉ nên cân nhắc ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài nếu tái phát. Trong khi đó các thể LXM tủy cấp có tiên lượng xấu ít khi đáp ứng tốt với hóa trị liệu vì thế nên ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài sau lui bệnh hoàn toàn lần 1.Với LXM tủy cấp tái phát hoặc kháng thuốc, có thể sử dụng các phác đồ hóa trị liệu liều cao như phác đồ FLAG, FLAG-IDA... hoặc các phương pháp điều trị phác đồ FLAG-IDA được mô tả dưới đồ FLAG-IDAFludarabin 25-30mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày truyền tĩnh mạch ngày 300mg/ngày tiêm dưới da từ ngày 6 đến khi phục hồi bạch cầu đoạn trung tính trên 1,5 G/ 10mg/m2/ngày đường tĩnh mạch ngày Điều trị LXM cấp thể tiền tủy bào APLPhác đồ điều trị thường phối hợp ATRA all trans retinoic acid và hóa trị liệu, cụ thể là ATRA 45mg/m2 và hóa trị liệu bao gồm các đợt tấn công, củng cố và duy trìPhác đồ tấn công CALGB9710ATRA 45mg/m2/ngày đến khi lui bệnh hoàn toàn tối đa 90 ngày.Daunorubicin 50mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 200mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày trị củng cố 2đợtATRA 45mg/m2/ngày đường uống ngày 1-7.Daunorubicin 50mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày trị duy trì ATRA 45mg/m2 hàng ngày trong 15 ngày mỗi 3 tháng, 6- MP 60mg/m2 1 lần hàng ngày và methotrexate 20mg/m2 1 lần hàng tuần trong 2 với LXM cấp tiền tủy bào tái phát, có thể lựa chọn điều trị bằng arsenic trioxide ATO với liều ATO 0,15mg/kg/ngày đến khi lui bệnh hoàn toàn trong tủy xương với số liều dùng tối đa là 60 liều. Điều trị củng cố bằng ATO với liều như trên trong 5 tuần với số liều dùng tối đa là 25 Điều trị LXM lympho cấp ALL ở người lớnDựa trên các tiêu chí lâm sàng, miễn dịch, bất thường tế bào di truyền, đáp ứng với điều trị tấn công mà chia làm 2 nhómNhóm nguy cơ tiêu chuẩn bao gồm các bệnh nhân độ tuổi dưới 35; có số lượng bạch cầu dưới 30 G/L đối với B-ALL hoặc số lượng bạch cầu dưới 100 G/L đối với T-ALL; không thâm nhiễm thần kinh trung ương hoặc tinh hoàn; nhạy với corticoid; đạt lui bệnh hoàn toàn thời điểm 4 tuần sau điều trị tấn công; không còn biểu hiện tồn dư tối thiểu của bệnh sau điều trị củng cố; có bất thường di truyền kiểu tăng bội nhiều 51-65, đột biến NOTCH1/ nguy cơ cao bao gồm các bệnh nhân có SLBC trên 30 G/L đối với B-ALL hoặc SLBC trên 100 G/L đối với T-ALL; thâm nhiễm thần kinh trung ương hoặc tinh hoàn; kém đáp ứng với corticoid; không đạt lui bệnh thời điểm 4 tuần sau điều trị tấn công; có các bất thường di truyền kiểu t4;11 và/hoặc MLL-AF4+ B- ALL, t9;22 và/hoặc BCR-ABL+, t1;19 và/hoặc E2A-PBX1+ B-ALL, đa tổn thương chọn phác đồ đa hóa trị liệu và liệu trình điều trị, bao gồm tấn công, củng cố, dự phòng thâm nhiễm hệ thần kinh trung ương, điều trị duy Phác đồ điều trị* Một số phác đồ điều trị LXM lympho cấpPhác đồ CALGB 8811 bao gồm điều trị tấn công, củng cố, duy trì, dự phòng thâm nhiễm thần kinh trung ương.Đợt I Điều trị tấn công 4 tuầnCyclophosphamide 800mg/m2 nếu bệnh nhân trên 60 tuổi đường tĩnh mạch; ngày 45mg/m2/ngày 30mg/m2/ngày nếu bệnh nhân trên 60 tuổi đường tĩnh mạch; ngày 2mg đường tĩnh mạch; ngày 1, 8, 15 và 60mg/m2/ngày đường uống; ngày 1-21 ngày 1-7 nếu bệnh nhân trên 60 tuổi.L-asparaginase U/m2 tiêm dưới da; ngày 5, 8, 11, 15, 18 và 22. Đợt II Tăng cường sớm 4 tuần/chu kỳ, tổng cộng 2 chu kỳMethotrexate 15mg tiêm tủy sống; ngày 1Cyclophosphamide đường tĩnh mạch; ngày 16-mercaptopurine 60mg/m2/ngày đường uống; ngày 1-14Cytarabine 75mg/m2/ngày tiêm dưới da; ngày 1-4 và 8-11Vincristine 2mg đường tĩnh mạch; ngày 15 và 22L-asparaginase tiêm dưới da; ngày 15, 18, 22 và 25Đợt III Dự phòng thâm nhiễm thần kinh trung ương và duy trì giữa kỳ 12 tuầnTia xạ não ngày 1-12Methotrexate 15mg tiêm tủy sống; ngày 1, 8, 15, 22 và 296-mercaptopurine 60mg/m2/ngày đường uống; ngày 1-70Methotrexate 20mg/m2 đường uống; ngày 36, 43, 50, 57 và 64 Đợt IV Tăng cường muộn 8 tuầnDaunorubicin 30mg/m2 đường tĩnh mạch; ngày 1, 8 và 15Vincristine 2mg đường tĩnh mạch; ngày 1, 8 và 15Dexamethasone 10mg/m2/ngày đường uống; ngày 1-14Cyclophosphamide đường tĩnh mạch; ngày 296-thioguanine 60mg/m2/ngày đường uống; ngày 29-42Cytarabine 75mg/m2/ngày tiêm dưới da; ngày 29-32 và V Duy trì kéo dài đến 24 tháng tính từ thời điểm chẩn đoánVincristine 2mg đường tĩnh mạch; ngày 1Prednisone 60mg/m2/ngày đường uống; ngày 1-5Methotrexate 20mg/m2 đường uống; ngày 1, 8, 15 và 226-mercaptopurine 80mg/m2/ngày đường uống; ngày 1-28; lặp lại mỗi 4 trị LXM lympho cấp có NST Ph + bằng thuốc nhắm đíchHiện nay, các thuốc ức chế hoạt tính tyrosine kinase như imatinib, dasatinib٭, được sử dụng điều trị LXM lympho cấp có NST Ph +.Các thuốc này thường được phối hợp với đa hóa trị liệu để tăng thêm hiệu quả điều trị. Có thể phối hợp imatinib liều 600mg/ngày đường uống hoặc dasatinib٭ liều 140mg/ngày đường uống với phác đồ hóa trị liệu liều cao phân liều Hyper-CVAD, hoặc ponatinib uống 45mg/ngày, điều trị đến khi bệnh tiến triển hoặc độc tính không chấp nhận được.Hóa trị liệu liều cao phân liềuThường được sử dụng với LXM lympho cấp tái phát hoặc các thể đáp ứng kém với hoá trị liệu liều tiêu chuẩn mature B-ALL, Burkit leukemia. Nguyên tắc chung là sử dụng liệu trình điều trị quay vòng nhiều đợt, mỗi đợt ngắn ngày nhưng hoá chất sử dụng liều rất cao. Phác đồ thường dùng là Hyper-CVAD, bao gồm 8 đợt điều trị liều cao phân liều, không điều trị duy đồ Hyper - CVADPhác đồ Hyper - CVAD bao gồm 8 đợt điều trị, chia thành 2 liệu trình A và B, điều trị xen course ACyclophosphamide 300mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, 12 giờ 1 lần, ngày 12mg tiêm tủy sống ngày 2Doxorubicin 50mg/m2 tiêm tĩnh mạch ngày 4Vincristine 2mg tiêm tĩnh mạch ngày thứ 4, 11Dexamethasone 40mg/ngày tiêm tĩnh mạch hoặc uống ngày 1-4 và 11-14Cytarabine 70mg tiêm tĩnh mạch ngày thứ 7Đợt course BMethotrexate truyền tĩnh mạch trong vòng 24 giờ ngày 1;Cytarabine truyền tĩnh mạch trong 2 giờ, 12 giờ một lần, ngày 2, Điều trị hỗ trợChống thiếu máu, xuất huyết bằng các chế phẩm máu khối hồng cầu, khối tiểu cầu.Chống nhiễm trùng Bệnh nhân được điều trị trong điều kiện vô trùng; dùng kháng sinh phổ rộng khi có nhiễm trùng imipenem, meropenem, cephalosporin thế hệ 3, 4, phối hợp vancomycin, aminosid, kháng sinh chống nấm, chống virus; dùng các yếu tố kích thích sinh máu như GM-CSF, tăng acid uric thuốc allopurinol, truyền dịch, tăng cường bài niệu, kiềm hoá nước tiểu. Gạn tách bạch cầu bằng máy tách thành phần máu tự động khi số lượng bạch cầu quá cao trên 100 G/L.Cân nhắc ghép tế bào gốc đồng loại với phác đồ điều kiện hóa thông thường, ghép tế bào gốc đồng loại điều kiện hóa tối thiểu kết hợp truyền tế bào lympho người cho để tận dụng hiệu ứng mảnh ghép chống ảnh minh họa 4. TIÊN LƯỢNGTùy thuộc vào dòng tế bào, mức độ biệt hóa và các đột biến gen kèm theo mà có tiên lượng và điều trị khác biến NST và gen trong Lơ xê mi cấp dòng tủy và ý nghĩa tiên lượngNguy cơ thấp Đột biến NST t8;21, t15;17, hoặc inv16 tương ứng với các đột biến gen AML1/ETO, PML/RAR gặp trong lơ xê mi cấp thể tiền tủy bào, gen CBFβ/MYH11. Đột biến gen MLL…Nguy cơ trung bình công thức NST bình thường, đột biến NST +8, -Y, +6;Nguy cơ cao Bất thường NST -7, -5, tổn thương đồng thời nhiều NST ≥3, hoặc đột biến gen FLT3FLT3-ITDĐột biến NST và gen trong lơ xê mi cấp dòng lympho và ý nghĩa tiên Philadelphia NST Ph-t9;22 và/hoặc gen bcr-abl mã hóa tổng hợp protein p190 có tiên lượng xấu, thời gian lui bệnh ngắn, hay tái phát. Tuy nhiên, tiên lượng này đã được cải thiện khi áp dụng phương pháp điều trị nhắm đích bằng thuốc ức chế hoạt tính tyrosine kynase imatinib, nilotinib, dasatinib٭.Bất thường NST t4;11, t1;19, t12;21, t11;19… hoặc tái tổ hợp gen MLL có tiên lượng THEO DÕI ĐÁP ỨNG ĐIỀU Tiêu chuẩn lui bệnh về huyết họcĐánh giá lui bệnh bằng xét nghiệm tủy đồ theo tiêu chuẩn của Viện Ung thư quốc gia Hoa Kỳ 1990Lui bệnh hoàn toàn người bệnh ổn định trên lâm sàng, số lượng bạch cầu trung tính >1,5 G/L, Hct >0,3 l/l, số lượng tiểu cầu >100 G/L, không còn tế bào blast ở máu ngoại vi, tỷ lệ tế bào blast trong tủy xương <5%, trên nền tủy sinh máu bình bệnh không hoàn toàn tỷ lệ tế bào blast ở tủy xương từ 5-20%.Không lui bệnh tỷ lệ tế bào blast ở tủy xương ≥20%. Đánh giá tồn dư tối thiểu của bệnh minimal residual disease - MRDTồn dư tối thiểu của bệnh là tình trạng còn tồn tại các tế bào blast dưới ngưỡng phát hiện được bằng xét nghiệm tế bào học máu ngoại vi và tủy xương sau khi điều trị LXM phát hiện tồn dư tối thiểu của bệnh cần xác định số lượng tế bào blast ác tính còn lại trên người bệnh sau điều trị là nhỏ hơn 1/104 tế bào bình thường <0,01% bằng kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy đa màu multicolor flow cytometry hoặc kỹ thuật PCR định lượng RQ-PCR.TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học. Bộ Y tế 2017. Nhà xuất bản Y Nguyễn Bá Đức2010. Hướng dẫn thực hành chẩn đoán điều trị ung thư, Nhà xuất bản Y học, Nguyễn Chấn Hùng 2004. Ung bướu học nội khoa. Nhà xuất bản Y Mai Trọng Khoa 2014. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học, Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang 2019. Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y Bùi Diệu và cs 2016. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học. 1. ĐẠI CƯƠNG Lơ xê mi cấp là một nhóm bệnh máu ác tính. Đặc trưng của bệnh là sự tăng sinh một loại tế bào non – ác tính tế bào blast, nguồn gốc tại tuỷ xương. Có nhiều yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ mắc Lơ xê mi cấp, như tia xạ, hoá chất, virus HTLV1; HTLV2, yếu tố di truyền, Lơ xê mi cấp thứ phát sau hội chứng rối loạn sinh tủy MDS, hội chứng tăng sinh tủy MPD; sau dùng thuốc hóa chất. 2. CHẨN ĐOÁN Triệu chứng lâm sàng – Hội chứng thiếu máu. – Hội chứng xuất huyết Thường do giảm tiểu cầu đơn thuần, xuất huyết tự nhiên, hay gặp ở da – niêm mạc, nặng hơn có thể gặp xuất huyết nội tạng. Đông máu rải rác trong lòng mạch DIC, đặc biệt hay gặp trong Lơ xê mi cấp thể tiền tủy bào. – Hội chứng nhiễm trùng Sốt, viêm loét miệng họng, viêm phổi, nhiễm trùng da… – Hội chứng thâm nhiễm Gan, lách, hạch to, phí đại lợi, thâm nhiễm da, thâm nhiễm thần kinh trung ương… – Có thể gặp triệu chứng tắc mạch do tăng bạch cầu. – Biểu hiện toàn thân do bệnh lý ác tính Mệt mỏi, gầy sút, suy sụp nhanh. Triệu chứng xét nghiệm Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi – Thiếu máu bình sắc, hồng cầu kích thước bình thường, hồng cầu lưới giảm; – Số lượng bạch cầu thường tăng, nhưng có thể bính thường hoặc giảm; gặp một tỷ lệ tế bào non tế bào blast – ác tính; – Số lượng tiểu cầu giảm. Xét nghiệm tủy xương – Tuỷ đồ là xét nghiệm quyết định chẩn đoán. Xét nghiệm tủy đồ cho thấy các tế bào blast chiếm tỷ lệ ≥ 20% các tế bào có nhân trong tủy, các dòng hồng cầu, bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu bị lấn át bởi tế bào blast. – Sinh thiết tuỷ xương được chỉ định trong trường hợp chọc hút tuỷ không chẩn đoán xác định được do tủy nghèo tế bào. Xét nghiệm dấu ấn miễn dịch của tế bào non – ác tính Xét nghiệm nhiễm sắc thể và gen có thể gặp một số bất thường – Với AML NST t8;21, t15;17, inv16 tương ứng với các đột biến gen AML1/ETO, PML/RARα, CBFβ/MYH11, đột biến gen MLL, FLT3 FLT3-ITD. – Với ALL NST Ph – t9;22 và/hoặc gen bcr-abl, bất thường NST t4;11, t1;19, t12;21, t11;19… hoặc tái tổ hợp gen MLL. Tiêu chuẩn chẩn đoán Chẩn đoán xác định – Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình của bệnh; – Xét nghiệm tuỷ đồ thấy tế bào blast ≥ 20% tế bào có nhân trong tuỷ. Chẩn đoán thể bệnh và xếp loại Lơ xê mi cấp Chẩn đoán thể bệnh Lơ xê mi cấp dựa vào các bảng xếp loại của WHO và FAB. a. Xếp loại Lơ xê mi cấp theo FAB 1986 có bổ sung – Lơ xê mi cấp dòng tủy chia thành 8 thể, từ M0 đến M7. – Lơ xê mi cấp dòng lympho chia thành 3 thể, từ L1 đến L3. b. Xếp loại Lơ xê mi cấp dòng tủy theo Tổ chức Y tế thế giới WHO 2008 – Lơ xê mi cấp dòng tuỷ có những bất thường vật chất di truyền tái diễn + Lơ xê mi cấp dòng tủy với t8;21q22;q22 Gen AML1/ETO. + Lơ xê mi cấp dòng tủy với inv16 Gen CBFβ/MYH11. + Lơ xê mi cấp tiền tủy bào với t15;17q22;q12 Gen PML/RARα. + Lơ xê mi cấp dòng tủy với t9;11p22;q23 Gen MLLT3/MLL. + Lơ xê mi cấp dòng tủy với t6;9p23;q34 Gen DEK/NUP214. + Lơ xê mi cấp dòng tủy với inv3q21; Gen RPN1/EVI1. + Lơ xê mi cấp dòng tủy dòng mẫu tiểu cầu với t1;22p13;q13 Gen RBM15- MKL1. + Lơ xê mi cấp dòng tủy có biến đổi gen NPM1. + Lơ xê mi cấp dòng tủy có biến đổi gen CEBPA. – Lơ xê mi cấp dòng tuỷ có liên quan với hội chứng rối loạn sinh tủy MDS hoặc MPD/MDS. – Lơ xê mi cấp dòng tuỷ có liên quan đến điều trị. – Lơ xê mi cấp dòng tuỷ không xếp loại được theo các cách khác tương tự xếp loại theo FAB. – Sarcoma tủy. – Tăng sinh dòng tủy có liên quan đến hội chứng Down. – Tân sản tế bào tua non dạng tương bào. Chẩn đoán phân biệt Lơ xê mi cấp cần được chẩn đoán phân biệt với phản ứng giả Lơ xê mi gặp trong nhiễm trùng, ung thư di căn tủy xương, hội chứng rối loạn sinh tủy MDS, hội chứng tăng sinh tủy mạn ác tính MPD… 3. ĐIỀU TRỊ LƠ XÊ MI CẤP – Điều trị Lơ xê mi cấp là một phương pháp điều trị chuyên khoa sâu. Do đó, việc điều trị chỉ có thể được thực hiện ở các cơ sở chuyên ngành huyết học, do bác sĩ được đào tạo chuyên ngành huyết học và có kinh nghiệm điều trị hóa chất/ ghép tế bào gốc tạo máu thực hiện. – Các cơ sở y tế không phải chuyên khoa huyết học chủ yếu thực hiện việc phát hiện, chẩn đoán bệnh, điều trị ban đầu trước khi chuyển lên tuyến chuyên khoa, cũng như theo dõi người bệnh ngoại trú giữa các đợt điều trị hóa chất và sau khi ghép tế bào gốc tạo máu. – Do vậy, trong bài này chúng tôi chỉ mô tả nguyên tắc điều trị, nguyên tắc theo dõi điều trị và một số phác đồ điều trị thường dùng để tham khảo. Điều trị Lơ xê mi cấp dòng tủy AML trừ thể tiền tủy bào APL Phác đồ hóa trị liệu tiêu chuẩn a. Đối với người bệnh dưới 60 tuổi Phác đồ hóa trị liệu tiêu chuẩn bao gồm Phác đồ tấn công điều trị cảm ứng “3+7”, củng cố bằng cytarabin liều cao HDAC 4 đợt. Cụ thể như sau – Phác đồ “3+7” + Daunorubicin 45-60 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-3; hoặc Idarubicin 12mg/m2/ngày x 3 ngày; + Ara-C 100-200 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-7. – Phác đồ cytarabin liều cao + Ara-C mg/m2 da/12 giờ x 2 lần/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1, 3, 5. – Lơ xê mi cấp dòng mono hoặc tủy-mono hoặc dòng tủy có số lượng bạch cầu lúc chẩn đoán > 50G/L cần được điều trị dự phòng thâm nhiễm thần kinh trung ương. b. Đối với người bệnh trên 60 tuổi Tùy theo thể trạng người bệnh, có thể sử dụng cytarabin liều thấp 100 mg/m2 da/ngày trong 5-7 ngày, hoặc phác đồ “3+7” giảm số ngày điều trị “2+5”, hoặc cytarabine liều thấp tiêm dưới da + Purinethol/ Azacitibine/ Decitabine/Clofarabine cho người bệnh trên 70 tuổi. Điều trị Lơ xê mi cấp dòng tủy tái phát, kháng thuốc Với Lơ xê mi cấp dòng tủy tái phát hoặc kháng thuốc, có thể sử dụng các phác đồ hóa trị liệu liều cao như phác đồ ADE, FLAG-IDA, Mito-FLAG, CLAG, HAM, cytarabin + mitoxantron; hoặc phác đồ cytarabin liều cao; nên tiến tới ghép đồng loại nếu đủ điều kiện. – Phác đồ FLAG-IDA Điều trị 1-2 đợt. + Fludarabin 25-30 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1-5; + Cytarabin mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1-5; + G-CSF 5 mcg/kg cân nặng/ngày, tiêm dưới da từ ngày 6 đến khi phục hồi bạch cầu hạt trung tính > 1,5G/L; + Idarubicin 10 mg/m2 da/ngày, tiêm tĩnh mạch ngày 1-3. Chỉ định ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại chi tiết xin xem bài Ghép tế bào gốc tạo máu – AML nguy cơ thấp nên được điều trị hóa chất. Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại được chỉ định sau khi tái phát và đã điều trị đạt lui bệnh hoàn toàn lần 2. – AML nguy cơ hoặc cao ìt khi đáp ứng tốt với hóa trị liệu vì thế nên chỉ định ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại sau lui bệnh hoàn toàn lần 1. Điều trị Lơ xê mi cấp thể tiền tủy bào APL – Phác đồ tấn công CALGB 9710 + Người lớn ATRA 45 mg/m2 da/ngày đến khi lui bệnh hoàn toàn Tối đa 90 ngày; Trẻ em ATRA 25mg/m2 da/ngày chia hai lần; + Daunorubicin 50 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 3-6; + Ara-C 200 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 3-9. – Điều trị củng cố 2-3 đợt + ATRA người lớn 45 mg/m2 da/ngày; trẻ em 25mg/m2 da/ngày, đường uống ngày 1-7; + Daunorubicin 50 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 3-5. – Điều trị duy trì bằng ATRA 45 mg/m2 da đường uống hàng ngày trong 15 ngày mỗi 3 tháng, mercaptopurine 60 mg/m2 da 1 lần hàng ngày và methotrexate 20 mg/m2 da 1 lần hàng tuần trong 2 năm. – Đối với Lơ xê mi cấp tiền tủy bào tái phát, lựa chọn điều trị bằng Arsenic trioxide ATO với liều ATO 0,15 mg/kg/ngày đến khi lui bệnh hoàn toàn trong tủy xương, tối đa 60 liều, trung bình 35 liều. Điều trị củng cố bằng ATO với liều như trên, 25 liều trong vòng 5 tuần. – Đối với người bệnh trên 60 tuổi điều trị ATRA đơn độc hoặc ATO. Điều trị Lơ xê mi cấp dòng lympho ở người lớn Nguyên tắc điều trị – Dựa trên các tiêu chí Lâm sàng, miễn dịch, tế bào di truyền, đáp ứng với điều trị tấn công mà chia làm 2 nhóm Nhóm nguy cơ tiêu chuẩn và nhóm nguy cơ cao; – Liệu trính điều trị Tấn công điều trị cảm ứng, củng cố, dự phòng thâm nhiễm hệ thần kinh trung ương, điều trị duy trì. Bên cạnh các phác đồ mô tả dưới đây, có thể tham khảo sử dụng một số phác đồ mới như GRAALL 2005 – điều trị ALL có NST Ph- và hóa trị liệu liều cao/phân liều phác đồ Hyper-CVAD phối hợp với imatinib cho ALL có NST Ph+, hóa trị liệu phối hợp với rituximab cho ALL có CD20+. Phác đồ điều trị a. Phác đồ điều trị tấn công ALL – Phác đồ tấn công theo International ALL trial MRC UKALL E2993 Điều trị cảm ứng pha 1 tuần 1-4 + Daunorubicin 60 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch trong 30 phút ngày 1, 8, 15, 22; + Vincristin 1,4 mg/m2 da, đường tĩnh mạch ngày 1, 8, 15, 22; + Methylprednisone 60 mg/m2 da, đường uống ngày 1-28; + Asparaginase IU, đường tĩnh mạch ngày 17-28; + Methotrexate 12,5 mg, tiêm tủy sống ngày 15. Điều trị cảm ứng pha 2 tuần 5-8 + Cyclophosphamid 650 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 15, 29; + Cytarabin 75 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1-4, 8-11, 15-18, 22-25; + Mercaptopurin 6 mg/m2 da, đường uống ngày 1-28; + Methotrexate 12,5 mg, tiêm tủy sống ngày 1, 8, 15, 22. Điều trị tăng cường kết hợp với dự phòng thâm nhiễm thần kinh trung ương 3 đợt sau điều trị cảm ứng + Methotrexate mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 22 kèm theo dự phòng biến chứng bằng folinic acid; + Asparaginase IU, đường uống ngày 2, 9, 23. – Với ALL có NST Ph dương tính Imatinib 800 mg/ngày đường uống, hoặc thuốc ức chế hoạt tính tyrosin kinase thế hệ 2 nilotinib, dasatinib. Phối hợp với prednisone 40 mg/m2/ngày đường uống ngày 1-45 hoặc hóa trị liệu phác đồ Hyper-CVAD. b. Điều trị củng cố Phác đồ củng cố theo International ALL trial MRC UKALL E2993 – Chu kỳ 1 + Cytarabin 75 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1-5; + Etoposid 100 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1-5; + Vincristin 1,4 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15, 22; + Dexamethason 10 mg/m2 da, đường uống ngày 1-28. – Chu kỳ 2+4 + Cytarabin 75 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1-5; + Etoposide 100 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1-5. – Chu kỳ 3 + Daunorubicin 25 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15, 22; + Cyclophosphamid 650 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 29; + Cytarabine 75 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 31-34, 38-41; + Thioguanin 60 mg/m2 da, đường uống ngày 29-42. c. Điều trị duy trì – Phác đồ điều trị duy trí theo International ALL trial MRC UKALL E2993 Điều trị duy trí kéo dài trong 2,5 năm. + Vincristin 1,4 mg/m2 da/ngày, đường tĩnh mạch mỗi 3 tháng; + Methylprednisone 60 mg/m2 da/ngày, uống ngày 1-5 mỗi 3 tháng; + Mercaptopurine 75 mg/m2 da/ngày, uống hàng ngày; + Methotrexate 20 mg/m2 da, uống hàng tuần. d. Điều trị dự phòng thâm nhiễm thần kinh trung ương – Phác đồ dự phòng thâm nhiễm thần kinh trung ương theo ALL 05/93 + Methotrexate 15 mg tiêm tuỷ sống ngày 1; + Cytarabine 40 mg tiêm tuỷ sống ngày 1; + Dexamethason 4 mg tiêm tuỷ sống ngày 1. e. Hóa trị liệu liều cao/ phân liều Thường được sử dụng với ALL tái phát hoặc các thể ALL đáp ứng kém với hoá trị liệu liều tiêu chuẩn mature B-ALL, Burkit leukemia. Phác đồ thường dùng là Hyper- CVAD, bao gồm 6-8 đợt điều trị, không điều trị duy trì. Phác đồ Hyper – CVAD Phác đồ Hyper – CVAD bao gồm 6-8 đợt điều trị, chia thành 2 course A và B; điều trị xen kẽ. – Course A + Cyclophosphamid 300mg/m2 da truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, mỗi 12 giờ, ngày 1,2, 3; + Methotrexate 12 mg, tiêm tủy sống ngày thứ 2; + Doxorubicin 50 mg/m2 da, tiêm tĩnh mạch ngày thứ 4; + Vincristine 2mg, tiêm tĩnh mạch ngày thứ 4 và ngày 11; + Dexamethasone 40 mg/ngày, tiêm tĩnh mạch hoặc uống từ ngày 1 đến ngày 4 và ngày 11 đến ngày 14; + Cytarabine 70 mg, tiêm tủy sống ngày thứ 7. – Course B + Methotrexate da, truyền tĩnh mạch trong vòng 24 giờ ngày thứ nhất kèm theo dự phòng biến chứng bằng folinic acid; + Cytarabin da, truyền tĩnh mạch trong 2 giờ, mỗi 12 giờ, vào ngày 2 và 3. Điều trị hỗ trợ – Chống thiếu máu, xuất huyết bằng các chế phẩm máu. – Dự phòng và điều trị nhiễm trùng bằng kháng sinh và yếu tố kích thích sinh máu. – Phòng ngừa hội chứng tiêu khối u bằng allopurinol, truyền dịch, lợi niệu, kiềm hoá nước tiểu. – Gạn bạch cầu khi số lượng bạch cầu quá cao trên 100 x 109/L. Theo dõi đáp ứng điều trị – Tiêu chuẩn lui bệnh về huyết học Bằng xét nghiệm tủy đồ 4 tuần sau khi kết thúc điều trị theo tiêu chuẩn của Viện Ung thư quốc gia Hoa Kỳ 1990 + Lui bệnh hoàn toàn Lâm sàng ổn định, số lượng bạch cầu trung tính > 1,5G/L, Hematocrit > 0,3 l/l, số lượng tiểu cầu > 100G/L, không còn tế bào blast ở máu ngoại vi, tỷ lệ tế bào blast trong tủy xương 20%. – Phát hiện tồn dư tối thiểu của bệnh kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy đa màu ngưỡng phát hiện < 1 x 10-4., kỹ thuật PCR định lượng ngưỡng phát hiện < 1 x 10-5/6. TÀI LIỆU THAM KHẢO Kantarjian H et al. Long-term follow-up results of hyperfractionated cyclophosphamide, vincristine, doxorubicin, and dexamethasone Hyper-CVAD, a dose-intensive regimen, in adult acute lymphocytic leukemie. Cancer 2004; 1012788. Powell BL et al. Effect of consolidation with arsenic trioxide As2O3 on event-free survival EFS and overall survival OS among patients with newly diagnosed acute promyelocytic leukemia APL North American Intergroup Protocol C9710. 2007 ASCO annual meeting. Abstract 2. Rowe JM et al. ECOG, MRC/NCRI Adult leukemia working party. Induction therapy for adults with acute lymphoblastic leukemia result of more than 1500 patients from the International ALL trial MRC UKALL XII/ECOG E2993. Blood 2005; 1063760. Thomas DA et al. Chemoimmunotherapy with hyper-CVAD plus rituximab for the treatment of adult Burkitt and Burkitt’s-type lymphoma or acute lymphoblastic leukemia. Cancer 2006; 1061569. Vardiman JW, et al. The 2008 revision of the World Health Organization WHO classification of myeloid neoplasms and acute leukemia rationale and important changes. Blood 2009; 1145 937-951.

bệnh lơ xê mi